Hepatitis A: Impfung bietet sicheren Schutz

Die Hepatitis A gehört zu den häufigeren impfpräventablen Erkrankungen und lässt sich aufgrund des einfachen Übertragungsweges und des widerstandsfähigen Erregers nur eingeschränkt vermeiden. Für wen die Impfung – nicht nur bei Fernreisen – sinnvoll ist und welche Impfschemata es gibt.

Dr. der Hepatitis A ist das Hepatitis-A-Virus (HAV), ein einzelsträngiges RNA-Virus, welches zur Familie der Picornaviridae gehört. Der Mensch ist dabei der Hauptwirt und das ­epidemiologisch einzig relevante Reservoir des Erregers.
Ein Infektionsrisiko besteht fast weltweit, die ­Erkrankung stellt damit nicht nur bei Fernreisen ein Infektionsrisiko dar. Gerade bei Reisezielen im Mittelmeer wird das Risiko gerne unterschätzt. In Ländern mit hoher Erkrankungswahrscheinlichkeit infizieren sich nahezu alle Menschen schon im Kindesalter, in dem die meisten HAV-Infektionen asymptomatisch verlaufen. Da die Erkrankung eine lebenslange ­Immunität hinterlässt, sind manifeste Erkrankungen in diesen Ländern eher selten.
Der häufigste Übertragungsweg ist die fäkal-orale Infektion durch kontaminierte Lebensmittel (z.B. Muscheln) oder Trinkwasser. Da eine ausgeprägte Umweltstabilität, hohe Thermo­stabilität und Desinfektionsmittelresistenz zu den Eigenschaften des Erregers zählen, sind auch Übertragungen über sexuelle Kontakte, ­Badewasser oder Schmierinfektionen über kontaminierte Gegenstände, zum Beispiel Badehandtücher, möglich. Vor allem bei Reisen in Länder mit schlechten hygienischen Bedingungen besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko.
„Reisemitbringsel“ in der Hausarztpraxis
Die Inkubationszeit ist vergleichsweise lang und liegt bei ca. 25 bis 50 Tagen. Erkrankung finden sich daher häufig als „Reisemitbringsel“ in der Hausarztpraxis. Der Symptomkomplex ist breit: Die Betroffenen haben meist ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl; unspezifische Symptome wie Fieber, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe oder Gelenkschmerzen lassen häufig nicht unmittelbar an eine Hepatitis A denken.
Wegweisend sind der abrupte Beginn oder Hepatitis-spezifische Symptome wie ein Ikterus, heller Stuhl oder dunkler Urin, die dann zur richtigen Diagnose führen. Dabei sind erkrankte Personen schon ein bis zwei Wochen vor Symptombeginn ansteckend. Mit einer Krankheitsdauer von zwei Monaten muss gerechnet werden und protrahierte Verläufe mit bis zu sechs Monaten Dauer kommen vor, wohingegen die Krankheit im Gegensatz zur Hepatitis B oder C nicht chronifizieren kann.
Schwere Verläufe im Alter häufiger
Das Auftreten von Symptomen und schweren Verläufen nimmt mit steigendem Alter deutlich zu. Bei Kindern unter sechs Jahren verlaufen 70 % der Infektionen asymptomatisch, während bei älteren Kindern und Erwachsenen in der ­Regel mehr als 70 % der Patienten einen Ikterus entwickeln.
Gerade ältere Patienten sind besonders gefährdet für einen schweren Verlauf – das Risiko für diese Patientengruppe wird deutlich unterschätzt. Insgesamt liegt die Hospitalisationsrate für die Erkrankung bei 66 %, was in Hinblick auf mögliche Krankenhausaufenthalte in Risikoländern mit schlechter medizinischer Versorgung bei der Reiseberatung berücksichtigt werden sollte.
Die Häufigkeit von fulminanten und auch letalen Verläufen steigt mit zunehmendem Alter an und ist besonders bei Personen mit Vorerkrankungen (z.B. chronische Hepatitis B oder C) zu beobachten. Auch wenn das Gesamtletalitätsrisiko mit unter 0,002 % sehr niedrig liegt, versterben 1,8 % der über 50-Jährigen an einer Infektion.
Da keine spezifische Therapie der Hepatitis A zur Verfügung steht, spielt die Prävention eine besonders wichtige Rolle. Im Reiseverhalten ist vor allem Nahrungsmittelhygiene, insbesondere im Hinblick auf sauberes Trinkwasser, relevant. Obst, Fleisch und Gemüse sollten am besten nur geschält oder gekocht verzehrt werden. Dieser „cook it, peel it or forget it“-Ansatz ist gut gedacht, lässt sich meist aber nur schlecht umsetzen und ist für viele Reisende auch eine deut­liche Einschränkung im Reiseerlebnis. Es sollte vor allem, wo möglich, auf eine hygienische Zubereitung von Speisen geachtet werden. Eine sexuelle Übertragung lässt sich durch Kondom­gebrauch nicht sicher verhindern.
Impfung auch am Abflugtag noch möglich
Ein sicherer und langfristiger Schutz gegen eine HAV-Infektion lässt sich mit der Impfung erreichen. Mit nur einer Impfung besteht dieser innerhalb von zwei Wochen. Damit liegt der Immunitätsbeginn noch innerhalb der Inkubationszeit und die Impfung kann somit auch als Postexpositions-Prophylaxe verwendet werden. Für die Reiseberatung bedeutet das auch, dass eine Impfung auch am Abflugtag noch einen sicheren Schutz für die Reise bietet. Neben der Indikation als Reiseimpfung wird eine Immunisierung in Deutschland auch für Personen mit erhöhtem Risiko von der STIKO empfohlen.
Aktuell sind in Deutschland zwei monovalente HAV-Totimpfstoffe verfügbar, die zur intramuskulären, ggf. auch subkutanen, Verwendung zugelassen sind. Das Standardimpfschema besteht aus zwei Impfdosen, wobei die zweite Dosis sechs bis zwölf bzw. 18 Monate (herstellerabhängig) nach der ersten Dosis durchgeführt wird, um einen Langzeitschutz (Daten liegen mit hohen Schutzraten für bis zu 40 Jahre vor) zu erreichen. Für Kinder und Jugendliche ab dem ersten Lebensjahr werden Impfstoffe mit halber ­Antigendosierung verwendet. Diese werden dann herstellerabhängig bis 15 bzw. 17 Jahre verwendet. Nach 30 Tagen entwickeln etwa 99 % der Geimpften unabhängig vom Alter protektive ­Antikörper gegen HAV.

Hepatitis-Kombinationsimpfstoffe
Für die beiden impfpräventablen Virushepati­tiden A und B ist ein Kombinationsimpfstoff verfügbar. Die gleichzeitige Gabe zweier Impfstoffe mit einer Injektion kann die Anzahl an Terminen sowie das Nebenwirkungsrisiko verringern und die Compliance erhöhen. Wie bei den monovalenten Impfstoffen wird der Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B zum einen für Kinder und Jugendliche ab dem ersten Lebensjahr in reduzierter Dosis sowie für Erwachsene ab dem vollendeten 16. Lebensjahr angeboten.
Die Standard-Grundimmunisierung bei Verwendung des Kombinationsimpfstoffes besteht aus insgesamt drei Impfdosen. Die zweite Dosis wird dabei mindestens einen Monat und die dritte Impfung frühestens sechs Monate nach der ersten Dosis verabreicht. Zu beachten ist, dass der Hepatitis-A-Antigen-Gehalt im Kombinationsimpfstoff im Vergleich zum monovalenten Hepatitis-A-Impfstoff halbiert ist. Damit ist eine einzelne Dosis, im Gegensatz zu einer Dosis des monovalenten Impfstoffes, nicht ausreichend für einen sofortigen Schutz auf Reisen. Hier müssen deshalb mindestens zwei Impfungen erfolgen. Für einen Langzeitschutz sind dann drei Impfungen notwendig.
Ein Schnellimpfschema, falls nicht ausreichend Zeit bis zur Abreise zur Durchführung von zwei Impfungen im Abstand von einem Monat zur Verfügung steht, ist analog zur monovalenten Impfung gegen Hepatitis B an den Tagen 0,7 und 21 möglich. Nach zwölf Monaten wird dann die Grundimmunisierung mit einer weiteren Impfung vervollständigt. Dieses ist in Deutschland ­allerdings nur für Erwachsene zugelassen. Bezüglich der Dauer des Impfschutzes kann man auch hier von den monovalenten Impfstoffen auf den Kombinationsimpfstoff schließen.
Bis vor kurzem waren außerdem noch Kombinationsimpfstoffe gegen Hepatitis A und Typhus verfügbar – gerade für Reisende, die mehrere Impfungen benötigen, eine sinnvolle Kombination, um Impftermine zu sparen und die Compliance durch Koadministration zu verbessern. Leider sind diese jedoch inzwischen von den Herstellern in Deutschland vom Markt genommen worden.

Dr. med. Markus Frühwein, München

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